От реформ здравоохранения трясёт и медиков, и пациентов
Участковая больница села Шилово Ефремовского района Тульской области в прошлом году стала амбулаторией, лишившись стационарного отделения и половины персонала.
Впрочем, она давно уже перестала выполнять своё изначальное предназначение. Большинство коек были отданы «социальным бабушкам» – престарелым людям, у которых либо нет родственников, либо есть, но не хотят за ними ухаживать. Даже если бабушек и не было, койки всё равно пустовали бы, потому что лечить и некого и нечем. Бабушками надеялись спасти саму больницу. Но приехавшая из Тулы комиссия областного Департамента здравоохранения распорядилась признать такое использование коек нецелевым, бабушек, а иные жили здесь годами, переселить в ночлежки социального обеспечения, а больницу закрыть.
За годы реформ российская деревня утратила 7,7 тысячи фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов). Сельские больницы либо стали амбулаториями, либо перепрофилированы в дома для одиноких престарелых граждан, либо вообще закрыты. Вопреки просьбам жителей и даже здравому смыслу.
Когда руководство Лальской районной больницы Кировской области попыталось закрыть медпункт в посёлке Северные полянки, жители стали писать жалобы, а глава Лальской поселковой администрации Зосима Кокин поддержал их и послал главе района служебную записку, дескать, решение непродуманное, нельзя такие вещи делать с кондачка. Тот переадресовал её главному врачу. А та, мол, я только инструкцию выполняю. И ссылается на необходимость экономии бюджетных средств.
– Но при этом никто не просчитывал ни экономию, ни последствия, во что обернётся закрытие этого медпункта, – говорит Зосима Кокин. – А я подсчитал. В среднем за год за помощью сюда обратились около 2 тысяч человек. Помножим эту цифру на стоимость вызова скорой помощи, выйдет 200 с лишним тысяч рублей. А содержание медпункта обходится в 60–70 тысяч. Вот и скажите, считаются деньги? Не считаются. Главное – выполнить требования какой-то инструкции.
И Зосима Егорович согласия на закрытие медпункта в селе Северные полянки не дал. Ну и поступай с ним, как знаешь, сказало ему районное медицинское начальство. И предложило взять медпункт на содержание поселкового бюджета, но во исполнение какой-то инструкции в целях экономии всё же обещало сократить штаты участковой больницы…
Реформа в здравоохранении началась раньше других и шла, казалось бы, более эффективно. По телевизору показывали построенные новые межрайонные больничные комплексы, оборудованные по последнему слову техники, сотни усовершенствованных машин «Скорой помощи», приехавших к дверям поликлиник прямо с конвейера. В иные больницы поступили тысячи комплектов современного дорогого оборудования, которым, правда, в глубинке не умеют пользоваться. К плюсам можно отнести то, что возросли доходы врачей.
Плохо то, что зарплату медикам повысили, но работать-то они лучше не стали. Особенно врачи районного звена. Отношение к больному здесь даже охладело. Взяточники как брали взятки, так и берут. Дистрибьюторы как продвигали интересы своих компаний, за что им компании платили и платят хорошие деньги, так и продвигают.
Может быть, стоило сделать всё как-то иначе. Ну, скажем, выдать людям сертификаты, чтобы рублём голосовали бы за ту больницу и того врача, которому доверяют своё здоровье, свою жизнь. А иначе отсеять взяточников, хамов, непрофессионалов из больниц при общей нехватке медицинского персонала чрезвычайно трудно.
– Участковая больница стала амбулаторией, амбулатория – ФАПом. Какое это улучшение? Повышение зарплат некоторым категориям медработников проблем не решило, качество медицинского обслуживания не улучшило. Внесло раздор внутри коллективов, и всё, – признавалась мне глава Олонецкого района Карелии Александра Спиридонова.
– Я изучала опыт Швеции, Норвегии, у меня сейчас племянница живёт в Бельгии. У них у каждого полисы, и они выбирают, к какому врачу пойти. И тот по этому полису получает доплату. Это же услуга. Я пойду к нему второй и десятый раз, если он мне хорошую услугу оказывает. И наоборот, отнесу свой полис другому, если плохую. А у нас сейчас – хороший ты или плохой, но раз ты участковый врач, ты получаешь доплату. А если не участковый, будь хоть золотым, ничего не получишь. Тут что-то недоработано.
– …Возросшие доходы участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики кадровую проблему, увы, не решили. Из трёх человек, направленных в мединститут, не вернулся ни один. Главная проблема – жильё, – это мнение главного врача Бежецкой районной больницы Тверской области Юрия Ашевского. – В прежние времена больница получала 5–6 квартир в год, и было достаточно. Этой практики в городе давно нет, а в деревнях дома медиков либо приватизированы, либо разрушены, отсюда и проблема. Большинство работающих врачей – предпенсионного и пенсионного возраста. Они и старые лекарства забыли, а о новых и не слышали. В районной больнице не хватает хирургов, рентгенологов, лор-врачей, анестезиологов-реаниматологов. Есть перебои с лекарственным обеспечением…
А вообще реформу здравоохранения, будь на то его воля, Юрий Ашевский делал бы иначе. Для начала привёл бы к санитарным нормам те помещения, в которых лежат больные и работают медики, а то ведь некоторые здания построены ещё до 1917 года – крыши текут, косметический ремонт проводится в лучшем случае раз в 5–10 лет. И дал бы деньги на приобретение оборудования самим больницам, а то ведь техника поступает такая, что можно бы купить лучше, а главное, дешевле.
Увы, проявлять инициативу главным врачам, как и врачам вообще, не позволено. Готовили реформу иные люди, нередко далёкие от здравоохранения. Видимо, потому она и не ответила на главный вопрос: а для чего, собственно, стране нужно здравоохранение? Служить болезни или здоровью? Плодить инвалидов или стоять на страже людей работоспособных?
Как ни крути, а получается, что здоровым быть не выгодно. Люди, всеми правдами и неправдами добившиеся группы инвалидности, получают пенсию, бесплатные медикаменты, бесплатное санаторно-курортное лечение. Это в основном они толпятся у кабинетов врачей и окошечек аптечных пунктов. Работающему человеку ходить по больницам некогда. И он на свою зарплату не может позволить себе купить путёвку в санаторий стоимостью 20 тысяч рублей. Но если первые как уехали на курорт инвалидами, так инвалидами и приехали, то вторые постепенно пополняют армию хронически больных. А надо бы, если ты год не болел, давать такому человеку дополнительно три дня к отпуску или какую-нибудь премию. Но работодателям это не нужно. Они даже по больничным листам своим работникам платить отказываются. Врачам же, наоборот, продолжают по старинке платить не за количество здоровых людей в округе, а за пролеченного больного, за койко-место, и чем больше больных, тем для него выгоднее.
Мне могут возразить, что не везде так. Да, не везде. Взять, к примеру, центральную больницу Саракташского района Оренбургской области. Новое красивое четырёхэтажное здание, под крышей которого разместились две поликлиники – детская и взрослая, женская консультация и стоматология. У каждой отдельный вход, своя регистратура. Создана хорошая диагностическая база, установлен компьютерный томограф, есть элементы санаторно-курортного лечения – спелеошахта для больных с дыхательной патологией, грязе- и водолечебница. Новое оборудование не лежит мёртвым грузом, а работает.
Главный земский доктор Олег Белозёров посылает своих коллег учиться обслуживать новое оборудование в Оренбург и даже в Москву. Здесь сумели сохранить не только большинство круглосуточных стационарных коек, но и все участковые больницы, ФАПы. Даже в поселении, где обслуживаются всего 50 человек, отстояли полставки фельдшера.
А тут подоспела и программа «Земский доктор», по которой каждый медик, пожелавший остаться работать в селе, получает миллион рублей подъёмных. В Саракташском районе сегодня миллионеров больше, чем где-либо, – 10 человек. Таким образом удалось ликвидировать нехватку всех ведущих специалистов.
Но Саракташ – скорее исключение, чем правило. Правилом пока, к сожалению, является город Ефремов.
Наталья Литвин, главный врач Шиловской больницы, воспитавшая за 23 года сплочённый медколлектив, пыталась его спасти, но понимала, что сделать этого не сможет. Тому есть много причин. И народу в округе убавилось, и оборудование устарело, и здание обветшало. Но основной причиной является нынешний принцип финансирования лечебных учреждений, который, главным образом, и вынуждает их закрываться.
До недавнего времени существовали три источника, три составляющих части бюджета сельской больницы. «Социальные бабушки», которые теперь уже не в счёт. Бюджет района, доля которого исчезла вслед за бабушками. И Фонд обязательного медицинского страхования – сокращённо ФОМС.
Так вот, согласно тарифам
ФОМСа, один обратившийся за врачебной помощью человек приносит больнице 132 рубля. Если его госпитализировать, то это ещё 900 рублей в день. В больнице четыре терапевтические стационарные койки и три врача: общей практики, она же главный врач; педиатр – четверть ставки, стоматолог – полставки. Эти три специалиста должны были обеспечить зарплату не только себе, но и двум медсёстрам, фельдшеру, санитарке, водителю, а также содержание двух фельдшерско-акушерских пунктов, которые сами себя обеспечить не могут.
К больнице приписаны 32 населённых пункта с населением около 2 тысяч человек. Ровно на ставку врача общей практики. По тарифам больница должна принимать от 20 до 25 человек в день. В год получается около 4 тысяч. То есть каждый житель должен обратиться за помощью минимум раз в полгода. А хорошо бы чаще. Чем больше обращений, тем полнее бюджет. Чем больнее население, тем лучше для больницы. Здоровый человек медицине невыгоден. Этот алгоритм задан тарифами медстраха.
Идём дальше. Фельдшеру дан годовой госзаказ в 500 посещений. Каждое оценивается в 65 рублей. В год получается 30 тысяч. Тогда как на содержание ФАПа требуется 15 тысяч рублей ежемесячно. Разбейся фельдшер в доску, своё содержание он не обеспечит.
Эти тарифы едины как для села, так и для города. Здравоохранение настраивают на то, что оно должно быть самоокупаемо. Но оно не может быть самоокупаемо априори, потому как по Конституции каждый гражданин РФ имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Образовавшиеся ножницы между реальными доходами и реальными расходами вынуждают медиков выкручиваться. Как? Самим идти к своим потенциальным пациентам. А проще – взять карточку больного и вписать в неё фиктивное обращение. Или фиктивно же «положить» его в стационар.
– Во время недавней проверки все четыре койки стационара Шиловской больницы были пусты, даже бельё на них было не помято, тогда как по документам на них лежали больные, – говорит начальница отдела здравоохранения Ефремовского района Нина Дементьева.
Этим грешат все без исключения лечебные учреждения страны. Потому что жить на те ставки, которые определены существующими минздравовскими тарифами, невозможно.
Судите сами, тарифная ставка санитарки 2300 рублей. В месяц. Медсестры – 3000 рублей.
– У нас есть свой медицинский колледж, но мало кто из выпускников остаётся в районе, – жалуется главный медик Ефремовского района Нина Дементьева. – Устраиваются в богатые семьи Москвы или Подмосковья нянечками, сиделками, гувернантками, а приезжая домой, хвастаются перед своими однокурсниками, что получают на порядок больше их.
…Так кто же на такую ставку пойдёт-то, Нина Георгиевна? Вот сидим мы с санитаркой Шиловской больницы Лилией Бояршиновой и считаем. Да, получает на руки она не 2300, как определено тарифом. До минимального размера в 4733 рубля, ниже которого платить в стране запрещено, ей добавляет районный бюджет. Из этой суммы вычтут подоходный налог в тех же процентах, как и у миллиардеров Прохорова и Абрамовича. Заплатит она за газ, свет, воду полторы тысячи. Купит круп, сахара, соли, мыла, стирального порошка, предметы личной гигиены. Что остаётся? Ничего. Слава богу, хлеб в магазине в долг дают. Продавец списочек завёл в специальной тетрадочке. Но ведь со следующей получки этот долг отдавать надо.
Чиновники от медицины прикрываются либо необходимостью реформирования отрасли, либо приказами и инструкциями сверху.
– Существуют минздравовские приказы. Есть штатное расписание. Всё соблюдается до каждой мелочи. И выплачивается столько, сколько положено, – говорит главный медик Ефремовского района.
Я пробую доискаться, каково же мнение Нины Дементьевой по поводу того, что происходит с нашим здравоохранением?
– У нас нет мнения, – сухо обрывает мою патетику Нина Георгиевна. – У нас есть нормативы, которые надо выполнять. Это не обсуждается, это только выполняется.
– Но неужели вас никогда не терзают сомнения, не грызёт совесть? Ведь пройдёт время, как будут вспоминать о вас люди? Как о тех, кто, закрывая больницы и школы, разрушал деревни, села, страну?
Это задело.
– Да вы знаете, что мой папа, будучи зампредседателя райисполкома, открывал ФАПы, где только возможно, – вспыхнула Нина Георгиевна Дементьева. – Их в ту пору было 58. Я стала доктором и эти ФАПы закрываю. Сейчас их 23. Но через какой-то промежуток времени придёт моя дочь и будет открывать их снова.
– Вы в это верите?
– Готова поспорить. Приезжайте лет через пять.
...Боюсь, что приехать к тому времени будет уже некуда.