А больные попросить о помощи часто просто не успевают
Нынешней весной наша страна впервые отметила со всей планетой Всемирный день почки. Заболеваниями этого органа страдает примерно каждый 10-й житель Земли. В России, по оценкам экспертов, в группе риска около 14 млн. человек, но многие из них о своих проблемах даже не подозревают. Когда же болезнь переходит в хроническую стадию, помочь может только гемодиализ или трансплантация.
О том, к чему приводит беспечность пациента, врача и государства, беседа нашего внештатного корреспондента с заместителем председателя Российского диализного общества, главным врачом Московского международного диализного центра Валерием ШИЛО.
– Почки, говорят нефрологи, отказывают без предупреждений. Но ведь это не совсем так. Если у здорового вроде человека вдруг появляются немотивированная слабость, быстрая утомляемость, на теле невесть откуда берутся синяки и отёки – разве это не повод забить тревогу?
– Так «везёт» только одному пациенту из десяти. У остальных болезнь протекает, увы, без всяких симптомов – пока не развивается уже терминальная, конечная стадия. Почки перестают выполнять функцию по очистке организма от токсинов и излишков жидкости, и это приводит к тяжёлой интоксикации. Такой больной, что называется, «по жизненным показаниям» должен незамедлительно получить заместительную терапию – диализ или пересадку почки.
Радикальным решением проблемы признаётся трансплантация, однако для подготовки больного к операции и подбора совместимого органа требуется минимум несколько месяцев. Помимо пересадки почки спасти пациента могут альтернативные методы заместительной терапии – гемодиализ и перитонеальный диализ.
Гемодиализ – очистка крови с помощью аппарата «искусственная почка», которая проводится в условиях специализированного стационара. Она длится, как правило, четыре часа три раза в неделю. Перитонеальный диализ обычно проводят на дому под присмотром медперсонала.
За последние десять лет число получающих диализную помощь у нас в стране утроилось, хотя оно всё равно едва ли превышает цифру в 18 тысяч. Для сравнения: в Японии таковых 289 тысяч, в США – 340 тысяч. Даже в Турции, где население почти в три раза меньше, чем в России, диализных больных 45 тысяч. То есть обеспеченность заместительной терапией на миллион населения в России – чуть больше 100, что примерно в десять раз меньше, чем в развитых странах мира, и в пять раз – чем в странах Центральной и Восточной Европы.
– Но есть ведь и другая сторона проблемы. Чтобы нуждающихся в диализе и трансплантации было меньше, необходимы меры по раннему выявлению и лечению почечных болезней.
– У нас есть достаточно эффективные и недорогие способы выявить и затормозить развитие болезни. Анализы мочи на белок и крови на креатинин позволяют оценить почечную функцию, определить, какой стадии достигла болезнь, и своевременно начать меры по нефропротекции (защите почек).
В первую очередь необходимо обследовать пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и ожирением, курильщиков и лиц старше 50 лет. Людей с отягощённой наследственностью и любыми заболеваниями почек.
– Отказ от курения – это, понятно, заботы самого пациента. А кто должен обследовать попадающих в группы риска?
– В первую очередь врачи общей практики. К нефрологам такие больные, к сожалению, направляются лишь тогда, когда болезнь уже запущенна. Даже в умах врачей ещё нет этой взаимосвязи: сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет и болезнь почек.
Конечно, многое здесь зависит от того, насколько серьёзно относятся к ситуации организаторы здравоохранения. Возьмём Великобританию. В начале нынешнего года премьер Гордон Браун объявил о создании национальной программы борьбы с почечной патологией. Это значит, что теперь соответствующие группы риска будут обследоваться на средства из государственного бюджета. Эти группы также получат лечение, которое будет оплачено.
Все семейные врачи теперь также обязаны заносить сведения о больных в национальный регистр – чтобы потом сопоставить затраты, которые понесло общество, с полученным результатом. Определены цели лечения и индикаторы здоровья, которые помогут оценить эффективность этой программы. Наших британских коллег-нефрологов можно поздравить: они сумели убедить власти своей страны, что заболевания почек, сосудов, диабет – три главные проблемы, угрожающие сегодня здоровью нации.
– Что нам мешает перенять британский опыт?
– В России диализ до сих пор развивался не благодаря государству, а вопреки. Когда число больных доходило до критической массы и им удавалось как-то заявить о себе – скажем, написать первому лицу в регионе или пробиться на приём, – тогда и открывались новые центры. Но если мы и дальше будем идти по этому пути – я называю его пессимистическим, – то не ликвидируем очередь и через тридцать лет.
Два года назад наше государство отреагировало на проблему очень элегантно – выкинуло диализ из перечня так называемой высокотехнологичной медицинской помощи, оплачиваемой из федерального бюджета, и перевело его на уровень полномочий субъектов Федерации. А поскольку возможности у регионов разные, то и обеспеченность помощью отличается теперь в десятки раз.
Скажем, в Москве, Санкт-Петербурге или Екатеринбурге более-менее благополучно. Но если вас угораздило родиться где-нибудь в 300 км от Москвы, вам скажут, что очередь не меньше чем лет на пять.
А теперь о том, что происходит с самой очередью. Она как бы и не растёт. Новые больные приходят на места, освободившиеся за счёт... «естественной убыли». И как было в такой очереди, скажем, сто человек, так и остаётся.
В Москве каждый год появляются 600 новых пациентов, нуждающихся в диализе. В столице их приблизительно 60 человек на миллион, по России в целом – где-то 20.
– В Москве чаще заболевают или провинциальным пациентам просто не суждено дождаться постановки диагноза?
– Плохая выявляемость, нехватка врачей и отсутствие должного внимания к этой проблеме. У нас и сегодня есть регионы, где нет ни одного диализного места. Или только с одним отделением и до него – тысяча километров. Больной просто не в состоянии три раза в неделю преодолевать такое расстояние. То есть для чиновников галочка стоит, отделение открыли – и вроде число больных не сильно растёт. А фактически это означает, что у части населения доступа к диализу нет вообще.
Регионы безусловно обязаны этим заниматься. Но должна быть и какая-то федеральная программа. Какой-то национальный центр, который будет эту работу координировать и не просто рассылать бумажки, а ещё и финансировать депрессивные регионы. Чиновникам в качестве оправдания повсеместного дефицита мест очень нравится концепция сорокалетней или даже пятидесятилетней давности. Они говорят: вот человека не берут на диализ, и почки у него работают, пусть плохо, но работают, а мы его посадили на иглу, и – всё, свои почки угасают совсем. Вывод: надо, мол, оттягивать диализ как можно дольше.
– Получается, одни больные так и не дожидаются своей очереди, а других принимают на диализ уже в слишком тяжёлом состоянии…
– И чтобы их реабилитировать, нужно затратить уже гигантские усилия и средства.
Но если сегодня заявить, что мы, государство, платим в любой точке России за сеанс диализа какую-то разумную сумму – три или четыре тысячи рублей, – уверяю вас, за пять лет эта проблема решится сама собой. Потому что частные, государственные, муниципальные органы здравоохранения начнут конкурировать между собой, и эти центры будут сами по себе возникать, как это происходит в Польше, Венгрии, Эстонии, Латвии.
Это обойдётся нам где-то в двадцать миллиардов рублей в год. Официально самая главная беда у нас – сердечно-сосудистые заболевания. Но каждый третий россиянин, умерший от сердечной недосточности, имел повышенный уровень креатинина, то есть страдал скрытыми болезнями почек. А риск опасного для жизни инфаркта, инсульта или сердечного приступа у нефрологического больного в десять раз выше, чем у здорового человека.
– А сколько больных на той стадии хронической почечной недостаточности, при которой завтра может потребоваться диализ?
– Не знаю. И думаю, никто не знает. Нет статистики! А когда мы говорим, что надо раз в году взять анализ мочи, проверить креатинин и альбумин, нам отвечают: да вы что, это очень дорого, у нас всего пять талончиков в месяц на поликлинику. Ну почему в Санкт-Петербурге это могут сделать, в Москве и Иркутске тоже, а в некоторых регионах нет?
Сегодня, когда страна трещит от денег, терпеть эту ситуацию больше нельзя.
– Во сколько вообще обходится одно койко-место? Вы упомянули цифру в три-четыре тысячи рублей за сеанс. Так дорого?
– Сначала нужно создать отделение. В Москве, к примеру, любое строительство безумно дорого, и эта доля затрат в цене будет огромна. Следующая задача – оснастить отделение современной аппаратурой. Вся она импортная, из Европы. Хотя в России уже можно было бы наладить «отвёрточное» производство. На Урале одна фирма планировала сборку, но, насколько мне известно, они ещё не сделали ни одной «почки». Пока выпускают лишь диализный концентрат. И притом только для Уральского региона. Открылся завод перитонеальных растворов, если не ошибаюсь, в Сарове. Но это буквально первая ласточка, погоды она пока не делает.
Итак, третья задача – закупить дорогостоящие расходные материалы. Заводов по их производству на территории России тоже нет. Четвёртая статья расходов – лекарства. Плюс прочие затраты – зарплата персонала, коммунальные расходы и т.д. В итоге один гемодиализный больной в муниципальном учреждении обходится казне примерно в 25 тысяч долларов ежегодно. А если в году 156 процедур, то каждая и обойдётся в те самые 4 тысячи рублей.
Что до частных диализных отделений, принадлежащих зарубежным и отечественным страховым компаниям, – их в России буквально единицы, штук восемь. Цены там примерно такие же, а уровень сервиса, комфорта выше. За счёт того, что конвейерная работа, в четыре смены.
– Мне рассказывали, что в Боткинской больнице открылось новое роскошное отделение. Но работает в одну смену.
– Под давлением общественности они начали набирать вторую смену. А у меня есть встречный пример: из федерального бюджета вбухали полтора миллиарда рублей в уролого-нефрологический центр в городе Волжском. Сама по себе идея была хороша – но какова же отдача? Примерно 80 больных (лично я работаю в центре, где 360 больных) находятся там на гемодиализе, несколько десятков на перитонеальном диализе, и ещё производится 20 трансплантаций в год. При этом пациенты из Волгограда и области лечение получают бесплатно, а из Калмыкии – за плату. Потому что соседние регионы в соответствующую квоту Минздравом не включены. Почему – если федеральный бюджет участвовал в строительстве?
И почему врачи по-прежнему каждый день, глядя в глаза больному, должны извиняться: простите, у нас сейчас мест нет, но мы вас постараемся дотянуть, чего-нибудь покапаем…
Заместительную терапию в случае необходимости должен получать каждый житель России. Это обеспечит ему право на жизнь, гарантированное Конституцией. В один день этого, понятно, не сделаешь, но всё же нужно ставить какие-то временные рамки.Скажем, двух президентских сроков вполне достаточно.
Беседу вёл