Или что нам ждать от очередной модернизации
Накануне Дня Победы Дмитрий Медведев подписал принятый Госдумой и одобренный Советом Федерации скандальный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Документ делит учреждения здравоохранения, образования, культуры, науки, спорта на бюджетные, казённые и автономные, переводя их на рыночные рельсы. Цель новации, судя по пояснительной записке, – повышение эффективности оказания услуг. Однако не обернётся ли благое начинание сокращением финансирования бюджетной сферы и не идёт ли на самом деле речь о дальнейшем наступлении на бесплатное образование и медицину?
На эти и другие вопросы отвечает заместитель председателя Комитета по охране здоровья Госдумы РФ академик РАМН Сергей КОЛЕСНИКОВ.
– Сергей Иванович, достаточно ли просчитаны социальные и политические последствия такого шага?
– Документ появился в Госдуме в конце декабря прошлого года вместе с законом о лекарственных средствах, и поначалу ему никто не придал значения, поскольку вокруг обращения лекарственных средств разгорелся дикий шум. Первыми забеспокоились Лига защиты прав пациентов и отдельные депутаты, в том числе и я. В нескольких интервью я говорил, что закон – при всей его важности – в предлагаемом варианте может вызвать непредсказуемые последствия. Поэтому предложил руководителям служб и учреждений здравоохранения внимательно его рассмотреть и высказать свои соображения.
Предыстория появления документа такова. В 2006–2007 гг. возник спор вокруг новой редакции Бюджетного кодекса: как лучше использовать средства, которые зарабатывают бюджетные учреждения. Рыночная экономика, к сожалению, больших инвестиций в здравоохранение, образование, культуру не приносит. Идея Минфина сводилась к тому, чтобы все дополнительно заработанные средства перечислять в соответствующий бюджет, с тем чтобы потом чиновники делили их по своему усмотрению. Понятно, что повышение эффективности и доступности институтов здравоохранения и услуг – один из механизмов сглаживания социального неравенства. Однако, выступая в бюджетном комитете, я предупредил: вы хотите ударить по рукам людям, которые трудятся, и продолжать давать деньги тем, кто привык не работать… Тогдашний первый замминистра финансов Татьяна Голикова пошла на компромисс: бюджетным учреждениям оставили право оказывать дополнительные услуги… до разработки специального закона о внебюджетной деятельности учреждений.
Но теперь Минфин повёл себя значительно радикальнее, предложив законопроект, который вообще меняет форму бюджетных учреждений. До последнего времени существовала чёткая субсидиарная ответственность государства за такие учреждения – на муниципальном, региональном и федеральном уровнях. Этот принцип, который страховал в случае недостатка средств, в новом законе предложено снять, приравняв бюджетные учреждения к автономным некоммерческим организациям.
Такой подход уже пытались использовать в конце 80-х годов для повышения эффективности работы как промышленности, так и бюджетной сферы. Помню, нам тогда давали бюджет, определив лишь статью по зарплате и налоги по ней. Всё остальное руководители учреждений формировали сами. Появились бригады и коллективы интенсивного труда, выросли заработки, улучшилось качество продукции. Впрочем, при всех положительных результатах тогда не рискнули отказаться от субсидиарной ответственности социального государства, каковым мы являемся по Конституции. Затем наступили лихие 90-е, и эксперимент умер сам собой.
– Что в новом законе, на ваш взгляд, является плюсом, а что вызывает настороженность?
– Плюс – то, что предлагают дать свободу Юрию Деточкину – человеку, которому доверено быть руководителем учреждения. Ему выделяют деньги на выполнение государственного стандарта – образовательного ли, медицинского. Впрочем, надо оговориться: медицинские стандарты (а их сотни!) разработаны, но не апробированы, не утверждены и с Минюстом не согласованы. Предстоит огромная работа по стандартизации – без этого мы не сможем просчитать, сколько нам реально нужно средств. Проблема по-особому острая в условиях несбалансированности госгарантий и финансовых ресурсов.
Итак, есть деньги на минимум услуг, определённых правительством, региональными властями либо муниципалитетами. Проблема в том, что расчёт каждой услуги производится по количеству средств, которые есть в наличии. В то время как реальная, расчётная, стоимость на 40–80% выше. А работать надо, да так, чтобы не стать банкротом. Закон предлагает «спасательный круг» – даёт право на внебюджетную деятельность. При этом государство обещает по-прежнему контролировать бесплатность оговорённых в госзаказе услуг.
То, что удастся заработать сверх госзаказа, теперь будет оставаться в учреждении, станет легальным доходом, из которого можно увеличить зарплату работникам, улучшить материально-техническую базу, арендовать новое помещение и пр. Свобода действий!.. Чем плохо?.. Статус некоммерческой организации не предусматривает прибыли, которая уходила бы куда-то на сторону. По замыслу это должно усилить мотивацию на улучшение качества оказываемой медицинской помощи, развитие сопутствующей деятельности. В больницах, к примеру, часть палат можно сделать люксовыми. Речь идёт о новых методах лечения, продвижении высокотехнологичной помощи, улучшенном питании, других дополнительных услугах. Можно создавать новые структуры, используя заработанное и предоставленное имущество.
Возникает опасение: а не захотят ли больницы перевести всё на платные услуги? Нет, поскольку учреждению даётся госзаказ на обязательное (подчёркиваю – обязательное) выполнение социальных услуг, и оно не может от этого отказаться. Не секрет: сегодня на здравоохранение идёт на 50% меньше средств, чем нужно. Остальные надо как-то получать. Худо-бедно их добывают. Но деньги идут не легально, через кассу, а в конвертиках – врачу, медсестре. Новая форма учреждения призвана заставить человека тащить деньги не в чей-то карман, а принести в учреждение. По идее резко возрастает роль взаимоотношений коллектива и руководства. Распределение дополнительных доходов должно быть чётко прописано в коллективных договорах, договорах с советом трудового коллектива, с профсоюзами…
– Так всё-таки – реальна угроза разрастания платных услуг или нет?
– Платные услуги, конечно же, получат развитие, число их будет расти. Но не за счёт обязательных услуг, которые заказывает государство. Кстати, мы сегодня наблюдаем подобный процесс в здравоохранении. В образовании несколько иная картина. Проводимая здесь структурная реформа на местах порой пущена на самотёк, и, как итог, кое-где в маленьких деревнях закрывают «нерентабельные» школы… Так происходит, когда чиновники не думают о людях. И здесь велика роль общественности, трудовых коллективов, контролирующих органов – государственных и муниципальных, призванных быть всегда настороже. Особенно в дотационных регионах. Роль власти в регулировании и контроле бюджетного сектора должна возрасти, несмотря на отказ от субсидиарной ответственности. Иначе недовольство населения может вырасти и власти будет отказано в доверии.
– Один литературный персонаж любил повторять: «Теорехтически – это лошадь. А прахтически она падает»…
– Да, бросаться с кручи в ледяную воду рискованно… А здравоохранение – это живая система, здесь ошибки могут отразиться на многих людях и поколениях, на их здоровье. Вот почему установлен переходный период – до июля 2012 года. Чтобы регионы проверили на местах, насколько эффективны предлагаемые меры. Тем более что особых разрешений, согласований на изменение формы госучреждения не потребуется – достаточно переутвердить устав организации.
Партия «Единая Россия», выступая с новой инициативой, конечно, идёт на риск. Получится – все будут довольны. Не получится – начнут искать виноватых. Год эксперимента станет кресалом, проверкой того, насколько социально выверен взятый курс.
И вот что хочу ещё сказать: давайте делиться ответственностью. Сегодня 80% законов, которые мы принимаем, – это законы, предложенные правительством и президентом. Дума, работая над законопроектом, пытается его усовершенствовать, учитывая интересы регионов, населения, общественных, профсоюзных, лоббистских организаций… Документ проходит рассмотрение у наших старших товарищей в так называемой Палате регионов, т.е. в Совете Федерации. Отклонение законов здесь составляет 1 процент, а то и меньше!.. А сколько ошибок при реализации законов на местах! Почему-то за всё ругают лишь депутатов.
– Закон работает на интересы бюджета в целом. Но не обернётся ли оптимизация деятельности бюджетных учреждений их сокращением?
– Для крупных городов это реально. Здесь избыток коечного фонда, врачей. У нас более 50 врачей на 10 тыс. человек, коек 120, притом что в цивилизованных странах 50–70 коек на 10 тыс. населения. По данным ВОЗ, мы 75-я страна мира по финансированию и 135-я по эффективности здравоохранения. Все признают: здравоохранение, на которое государство тратит около 1 трлн. 400 млрд. рублей в год, работает неэффективно. Но ведь надо же что-то делать!.. Однако как только что-то предлагается изменить, звучит одна и та же песня: будет ещё хуже…
– Вы из тех, кто оптимистично оценивает день завтрашний?
– Нет, просто пытаюсь смотреть реалистично. Я из оптимистичных пессимистов. При встречах со своими избирателями всегда честно говорю, в чём надо ожидать подвоха, предупреждаю о возможных неприятностях и радуюсь, если их не происходит.
Мировой опыт показывает: есть несколько моделей управления. Полностью бюджетная модель. От неё отказывается даже Япония. Есть модель чисто страховая. Это США, где тратят на душу населения 8–10 тыс. долларов в год (у нас в России – 8–9 тыс. рублей, примерно в 30 раз меньше). Любопытно, что 60 процентов американцев недовольны своей системой здравоохранения.
Да, закон сложный, во многом противоречивый. Но он может стимулировать модернизацию, стать инструментом для большей эффективности работы бюджетных учреждений. Хочу повторить известный вывод: так дальше жить нельзя!
Беседу вёл
