Несмотря на финансирование советского здравоохранения по остаточному принципу, ВОЗ оценивала организацию первичной медико-санитарной помощи в СССР как одну из лучших в мире. Но с приходом рынка всё советское стало постепенно отбрасываться как архаичное и ненужное. Тогда, в середине 90-х, и начались изменения в здравоохранении. Их стержнем был переход от бюджетного финансирования к системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Как во всём «цивилизованном» мире. Особенно «позитивными» изменения стали после экономического кризиса августа 1998 года, когда расходы государства на здравоохранение сократились на 33% по сравнению с 1991 годом.
Введение медицинского страхования преследовало важную цель – повышение эффективности системы здравоохранения. Эффективность стала в нашем государстве «священной коровой», наряду с прагматизмом и рентабельностью. С лёгкой руки Е. Гайдара всё эффективное и рентабельное было объявлено и нравственным. Нерентабельное подлежало уничтожению как тупиковая или побочная ветвь развития. Как всё это отразилось на здравоохранении? На моей памяти сменилось 10 министров. Каждый из них предпринимал какие-то «реформаторские» потуги, направленные на достижение общей цели, – сделать здравоохранение если не рентабельным, то хотя бы эффективным. Каждый из них действовал по принципу, позаимствованному из шекспировской трагедии «Антоний и Клеопатра»: возьмите немного грязи, немного солнца, и вы получите египетского крокодила.
Крокодила не получилось, несмотря на все священнодействия и произносимые мантры. Сначала соединили скорую и неотложную помощь в единую службу, теперь снова их разъединили. Причём заставили при этом скорую работать в системе ОМС, чего нет нигде в мире. С 1995 по 2012 год было закрыто 8000 ФАП (фельдшерско-акушерских пунктов) и сокращено 77% фельдшеров. Затем, когда увидели, что медпомощь оказывать, кроме почтальонов, некому, решили 850 ФАПов восстановить. Провели «зурабовскую» монетизацию льгот, которая затронула 14 млн. «федеральных» льготников и 30 млн. региональных. Что получили? Широкомасштабные акции протеста, прокатившиеся практически по всей стране. Президенту пришлось срочно увеличивать пенсии на 200 рублей.
К результатам реформ нужно отнести и уменьшение за последние 15 лет числа больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений в России в два раза, причём поликлиник – более чем на 6000. Закрыто также 27% диспансеров, 10% станций скорой помощи, 10% санаторно-курортных организаций. В 2004 году, когда шёл разговор о доступности первичной медико-санитарной помощи, поднимался вопрос относительно врачей общей практики. По ТВ даже показывали открытие таких кабинетов, где один доктор как земский врач будет «и швец, и жнец, и на дуде игрец». Будет и за окулиста, и за хирурга, и за эндокринолога. Но идея тогда затухла за ненадобностью, а сейчас, спустя 9 лет, мы возвращаемся к ней снова. В Москве собираются открывать офисы врачей общей практики под названием «Доктор рядом». Даже ВОЗ, когда определяет состояние здравоохранения в той или иной стране, руководствуется не научными медицинскими разработками, не состоянием структурных подразделений системы здравоохранения, а в первую очередь – доступностью медицинской помощи. Выходит, что, несмотря на десятилетия «реформ», мы по прежнему не можем обеспечить элементарную доступность медицинской помощи? Народ по-прежнему ищет врача, которого рядом нет?
Это только беглый обзор общей удручающей картины отечественного здравоохранения. Теперь посмотрим, как реформы отразились на медиках? Придя молодым в начале 90-х на московскую скорую, я выполнял от 6 до 8 вызовов в сутки. Обедать медиков отпускали в город на час. Мы ездили в лагманную в парке Дзержинского, где готовили отменные манты. Днём, а ночью тем более, «пробки» отсутствовали как таковые, и до любого пациента можно было действительно «долететь» за 10–15 минут. Никаких систем навигационного слежения за бригадой в ностальгическую «докомпьютерную» эпоху тоже не было. Из оборудования только кислород, кардиограф, ящик с лекарствами. Никаких глюкометров, дефибрилляторов, небулайзеров, пневмошин, смартфонов и т.п. И, несмотря на это, удавалось и больных спасать, и чувствовать свою нужность и значимость, и получать удовлетворение от работы.
Прошло много лет. Уходил я со скорой, когда бригада делала по 18–19 вызовов в сутки (мой рекорд 21 вызов), на обед отводилось 30 минут и то по усмотрению диспетчера. Движение всех бригад отслеживалось по спутнику. Выезд на вызов не позднее чем через четыре минуты, отзвон диспетчеру по приезду к больному, отзвон при отъезде. Если находишься у больного более 30 минут, уже звонят: почему так долго? Шаг влево, шаг вправо – категорически запрещены. Всё под контролем (под колпаком) «большого брата» – оперативного отдела скорой помощи. Как пелось в известной песенке: «Мигнёт француз – известно кардиналу», т.е. руководству.
Интенсивность вызовов что днём, что ночью одинакова – Москва теперь никогда не спит. В «пробках», а не у постели больного, проводишь большую часть рабочего времени. Не только у каждой бабушки, но и даже у каждого распоследнего бомжа теперь есть сотовый телефон и там такой простой номер – «03». Почему бы и не вызвать «скорую», раз это бесплатно и общедоступно? И вызывают! По каждому чиху.
А теперь вдумайтесь в такой интересный факт. Количество бригад на 100 тысяч населения сегодня рассчитывается по той же норме, что и 25 лет назад! Обращаемость увеличилась, а бригад, людей, обслуживающих вызовы, больше не стало. Одно время даже в Москве на вызов выезжал или один врач, или один фельдшер. Средний возраст врачей столичной скорой – 50 лет. Более половины работников – жители Подмосковья. Работают врачи и фельдшеры из Клина, Твери, Орехово-Зуева, Серпухова, даже из Брянска.
Конечно, оплата труда высокая, но даже она не покрывает тех запредельных нагрузок, которые испытывают медики. Обращаемость за последние пять лет увеличилась примерно на 130%. Так же как в поликлиниках и стационарах. А дефицит врачебных кадров в РФ, рассказала в одном из интервью министр В. Скворцова, составляет около 40 тысяч человек, среднего медперсонала – около 270 тысяч человек. Она же призналась: «в первичном звене у нас примерно в 2–2,5 раза меньше врачей, чем необходимо по всем нормативам Всемирной организации здравоохранения».
Казалось бы, самое тонкое и проблемное место – кадры, и именно этот вопрос в первую очередь должны затрагивать и решать нынешние реформы. И они затрагивают. Но как? Увольнение врачей, сокращение коек в стационарах, закрытие самих стационаров или их перепрофилирование. Подскажите мне, как сокращение медперсонала может восполнить его дефицит? Сейчас в интернете множество медицинских сайтов, на которых обсуждается происходящее в здравоохранении. И знаете, большинство считает, что вся суть реформы заключена в одной-единственной формуле: «Выполнять больший объём работ меньшим количеством людей и за те же деньги».
Понять «реформаторов» можно. Если в США доля финансирования здравоохранения доходит до 20% ВВП, а в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) минимально допустимый уровень государственных расходов на эту сферу составляет не менее 7%, то что же делать у нас при планируемом снижении финансирования до 2,8% ВВП? Сокращать людей, койки, медучреждения и т.п. А поскольку остальное население никак не сократить, то те, кто останется работать в здравоохранении, должны будут вертеться в два раза быстрее, работая «за себя и за того парня». Повышать, так сказать, производительность труда.
Сейчас норма времени на осмотр одного пациента у педиатра семь минут, у хирурга пять. А будет три с половиной и две с половиной минуты соответственно. По-видимому, чиновники считают, что качество и эффективность здравоохранения от этого только выиграют. Меня это всегда умиляло, когда работал на скорой. Неужели вовремя не поевший, не выспавшийся, не сходивший в туалет, страшно измотанный врач, «летающий» с вызова на вызов, будет лучше и внимательнее относиться к пациентам? И неужели пациенту нужен такой спящий на ходу «оказыватель услуг»? Наши деятели от здравоохранения уверены, что именно такой киборг-полуробот им и нужен. А пациенты, по всей видимости, смотрят на это сквозь пальцы, привычно думая, что эти реформы и пертурбации их не коснутся. Что раз власти предлагают ещё похлестать эту полудохлую лошадь, то может и впрямь она побежит побыстрее.
Да, конечно, можно кое-как пожить и с этой, очередной, «реформой». Хотя поговаривают, что она по американским лекалам проводится. С обязательными лицензированием, стандартами, американскими эффективностью и качеством. Но, простите, если вы хотите, чтобы было как в Штатах, вводите и американскую систему оплаты, американские законы, не забудьте про их язык и менталитет. Может быть, лучше вообще пригласить сюда и американский народ вместо нашего? Тогда уж точно будет тот результат, который декларируется. А так… стегай не стегай, а загнанная лошадка по нашему бездорожью быстрее не поедет.
♦ 8 декабря от черепно-мозговой травмы, полученной неделей раньше, скончался 62-летний мужчина, повздоривший с молодой женщиной, пытавшейся протиснуться без очереди к регистратуре московской поликлиники № 43. Отлучённая от окошечка пациентка позвала на помощь друга, и тот, не разбираясь в причинах конфликта, отправил уже вышедшего из кабинета врача пожилого мужчину в нокаут.
♦ В конце августа массовая драка произошла в детской поликлинике Ухты. Чтобы пройти медосмотр и получить справку для посещения детского сада, очередь приходилось занимать в пять утра и стоять по 5–6 часов. В какой-то момент нервы родителей, в очередной раз не успевших до 9.30 сдать анализы, не выдержали.
♦ В ноябре-декабре более чем в 40 городах страны прошли акции протеста медработников. Они выступали против уменьшения финансирования здравоохранения, массовых увольнений и сокращения медучреждений и койко-мест. 17 декабря московские активисты намерены провести форум, на который они планируют пригласить представителей лечебных учреждений и Высшей школы экономики, которая играет в реформе здравоохранения не последнюю роль.